Alejandro Gaviria, ministro de Salud,
anunció además la desaparición del no-POS.
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El ministro Alejandro Gaviria le revela a EL TIEMPO los puntos principales de
la reforma de la salud. Se acaban el Fosyga, las EPS y el no-POS. La afiliación
de los colombianos y el recaudo de sus pagos a salud lo hará una nueva entidad,
Misalud. Los nuevos agentes de la salud se reorganizarán territorialmente. Los
gobernadores administrarán el régimen subsidiado pero no los dineros y habrá
mucho más controles para combatir la corrupción.
¿Por fin podemos anunciarle al país que está lista la reforma de la
salud?
Sí, los temas fundamentales están listos. El articulado saldrá en una semana
larga. Con esta entrevista empieza oficialmente la presentación pública de su
contenido.
Les escuché a dos ex presidentes decir que la reelección del
presidente Santos depende de que esta reforma salga bien…
Pues esa opinión me impone una responsabilidad aún mayor. Existe una gran
expectativa sobre la reforma: la opinión pública, por razones obvias, es muy
sensible a los problemas de la salud. Pero cabe aclarar que la reforma no va a
solucionar automáticamente todos los problemas. Nos dará instrumentos para ir
resolviéndolos en un plazo razonable. Marcará un rumbo cierto. Los agentes del
sistema vislumbrarán un camino distinto y permitirá, eso espero, recobrar la
legitimidad perdida.
Gastamos en salud como si fuéramos un país rico. Por eso quebró
España, y Obama está en una encrucijada… Pero los colombianos no están contentos
con la forma como se atiende su salud. ¿Se resolverá esta
contradicción?
Los objetivos de la reforma tienen que ser precisamente esos: mejorar la
oportunidad, la continuidad y la calidad de los servicios de salud y garantizar
al mismo tiempo la sostenibilidad del sistema. Esta es una reforma pensada en la
gente, en que cualquier colombiano que trate de acceder a los servicios de salud
encuentre un sistema que le responde. No podemos olvidar de otro lado que los
recursos son muy limitados. Colombia es un país de ingreso medio. No puede
existir un plan ilimitado y gratuito para todo el mundo. Las demandas sociales
no siempre son coherentes: a veces demandamos más servicios de salud que los que
estamos dispuestos a pagar.
¿La Ley 100 hizo agua?
No llegaría a ese extremo. Hay ganancias evidentes en acceso y equidad. Pero
el mayor acceso no ha logrado resultados similares en calidad de los servicios;
ese es nuestro reto. Muchos colombianos lograron acceder a un sistema de salud
que no estaba suficientemente preparado, y se confió en que los mercados
resolverían todo. Veinte años después el cambio no da espera. Con esta reforma
buscamos estabilizar la crisis y superar el desgobierno.
Entremos en materia. ¿Cuáles son los puntos principales de esta
revolución en la salud? No me los explique como receta de médico, que nadie
entiende, sino en lenguaje de la gente...
Va a ser difícil. Uno de los problemas de los sistemas de salud es su gran
complejidad. Primera noticia: se acaba el Fosyga, el fondo que acumula buena
parte de los recursos del sector...
Y donde los recobros fueron de tal magnitud que quebraron al
sistema…
Sí. Los recobros ascendieron a casi dos billones de pesos anuales durante los
últimos años. Ahí se originó el problema financiero de muchas EPS del Régimen
Contributivo.
¿Estuvo mal diseñado desde el comienzo?
Sí, creo que estamos corrigiendo un error histórico. El Fosyga fue un fondo
virtual, sin personería jurídica, que nunca hizo lo que tenía que hacer.
¿Y en lugar del Fosyga se creará… qué?
Una entidad pública de carácter financiero; ya le tenemos nombre: Misalud.
Esa entidad cumpliría varias tareas: las de afiliación, recaudo, pago directo a
los prestadores y reaseguro estatal. Este cambio tiene una implicación profunda
porque el Estado retoma la relación con el ciudadano, con un usuario que sentirá
que hay una relación directa entre el Estado y sus necesidades de protección en
salud.
¿La gente ya no se afilará a una EPS?
No, se afiliará al sistema de salud, a Misalud, la nueva entidad.
¿Y qué pasará con las EPS?
Esa es la respuesta que todo el mundo está esperando, pero primero paso a
contarle el segundo capítulo de la reforma. Vamos a redefinir de manera
sustancial el plan de beneficios, el llamado Plan Obligatorio de Salud, el
famoso POS que dio lugar al no-POS y a los problemas financieros de los que
hablábamos. El POS ha estado mal diseñado. Es una lista exhaustiva, no de
principios activos sino de formas farmacéuticas detalladas con concentración y
presentación. Esta definición se ha prestado para muchos abusos y ha entorpecido
la continuidad de los tratamientos.
Y para miles de tutelas…
Una parte de las tutelas viene de ahí. Por lo tanto tendremos un plan
definido de manera distinta, un plan integral. Para describirlo de manera breve,
el nuevo plan incluirá, después de una transición, el POS y el no-POS.
¿Pero cuál va a ser el límite del cubrimiento del sistema? ¿Habrá
cobertura universal?
No plenamente, pero el nuevo POS incluirá todo lo razonable. Existirá una
lista negativa, esto es, una lista de exclusiones: lo estético, lo experimental,
etc.
¿Cómo se controlará el precio de los medicamentos?
Estamos estudiando controles de precios para las nuevas tecnologías y habrá
también copagos para las personas de mayores ingresos.
Ahora sí, dígame qué pasará con las EPS…
Empecemos por lo obvio. Creo que debe existir un agente, un pagador, un
comprador inteligente, un gestor de poblaciones, el nombre es lo de menos. El
sistema tendrá un agente distinto a las EPS actuales, un administrador cuyo
objetivo misional será la salud de su población, no la intermediación financiera
de los recursos del sistema.
¿Me está diciendo que se acaban las EPS?
Sí, se acaban de la manera como venían existiendo desde hace 20 años. Habrá
un período de transición, y algunas EPS podrán transformarse en los nuevos
gestores, que ya no serán intermediarios financieros. Serán administradores de
la atención básica y aseguradores de la atención especializada.
Explíqueme un poco más…
Primero, vamos a definir unas áreas de gestión o ámbitos de competencia para
los nuevos administradores. Las áreas coinciden con las redes de servicios de
salud que existen hoy en día. Queremos que entre los operadores exista algún
arraigo territorial. Deberán tener un número mínimo de afiliados en su área de
operación y una red de prestadores bien definida. Lo más importante, deberán
garantizar la disponibilidad de una red completa en el territorio y saldrán si
no mantienen suficiente cantidad y calidad de servicios.
Esto, con el objeto de acabar con el modelo de EPS de
garaje…
Y de que no existan más EPS sin redes. Se tiene que acabar el trasteo por
todo el país de niños con cáncer porque, por ejemplo, una EPS que opera en
Putumayo encontró que solo tenía la “red abierta” en Barranquilla.
Existirá además un modelo de atención claramente definido, algo que nunca
hizo la Ley 100 de 1993.
¿Cómo serán las nuevas redes?
Se acaba la integración vertical en los niveles de mayor complejidad. Los
nuevos gestores solo podrán tener integración vertical en el nivel básico de
atención. Se acabará, con un período de transición, el modelo Saludcoop, el
modelo de integración completa. Las redes se conformarán con hospitales públicos
y privados que no pertenecerán a la EPS.
¿Eso no es contradictorio con la eficiencia y encarece la
atención?
Podría tener algún efecto sobre las tarifas. Pero también estimularía la
competencia entre prestadores. En todo caso, las EPS integradas no son las que
mejores resultados han tenido.
¿Quién entonces va a manejar en el futuro los recursos de la
salud?
No habrá intermediación financiera. Las EPS ya no manejarán los recursos. Los
recursos serán girados directamente por la nueva entidad afiliadora a los
prestadores. Los nuevos gestores harán la auditoría, la gestión de riesgos y
ordenarán los giros a los hospitales. El nuevo esquema permitirá mayores y
mejores controles. Los gestores ya no podrán, como ocurrió en el pasado,
disponer de la liquidez del sistema para hacer inversiones inmobiliarias o
construir canchas de golf. Reitero, se acaba la intermediación financiera.
¿Cuál será el nuevo incentivo económico de esas EPS que se vuelven
agentes administradores de la salud?
No son muy diferentes a los de las EPS actuales. Cada año se hace un corte de
cuentas para cada uno de ellos, se calculan los resultados y se liquidan las
utilidades o, en caso de pérdida, se acude a una reserva. La clave está en que
ya no manejan los recursos y deben velar por un modelo de atención en salud
claramente definido.
¿Y cómo hacen para que el riesgo que asumen no las
quiebre?
Dependerá de su adecuada gestión de riesgo. Deberán reestructurarse
operativamente para gestionar el riesgo de salud. Además existirá un reaseguro
estatal, administrado por Misalud, la entidad afiliadora. Si un paciente vale
más de 500.000 o 1.000 millones al año (el valor está por resolver), el costo
adicional lo asumirá el reasegurador.
A ver, yo me enfermo de una apendicitis. Me voy para la clínica.
¿Quién me paga el tratamiento?
Ese es un arreglo entre el hospital, el gestor y el fondo. La plata la gira
esa nueva entidad después de que el servicio se haya prestado y la cuenta haya
sido avalada por una de las nuevas administradoras.
¿Yo escojo a cuál me afilio?
Usted escoge. Habrá libre elección. Dentro de cada zona de gestión va a haber
varios administradores, tres o cuatro compitiendo entre sí. Su apendicitis
generará una factura del prestador, y el nuevo administrador le dirá al Fondo:
gírele a ese hospital por el tratamiento de María Isabel. Ellos harán la
auditoría médica y los controles del caso. Si no lo hicieran, los recursos del
nuevo fondo se agotarían rápidamente. Si el gasto es justificado, se genera la
orden y el hospital recibe la plata.
Es decir, ya no habrá hospitales quebrados porque no les
pagan…
Sí. De esta forma vamos a eliminar o reducir por lo menos una de las causas:
los recursos estaban quedando atrapados en las EPS y no llegaban a los
hospitales. Hoy van a fluir más rápidamente porque no va a existir un incentivo
para atesorar liquidez, para guardar los recursos.
¿Pero cómo van a sostener a los hospitales públicos?
No hemos hecho una distinción en esta entrevista. Por unos años al menos
seguirá existiendo una separación entre el régimen subsidiado y el contributivo.
Los administradores del régimen subsidiado formarán buena parte de su red con
los hospitales públicos, así se conectarán los recursos del régimen subsidiado
con la red pública y se garantizará por ende su sostenibilidad. No es muy
distinto de lo que ocurre hoy en día. Pero hay una parte polémica de la
propuesta: las secretarías de salud departamentales o distritales podrían jugar
el papel de administradores del régimen subsidiado.
Eso suena aterrador. ¿No saldrán a decir los enemigos del Gobierno
que les están entregando la plata de la salud a los gobernadores para sus
campañas políticas?
Eso es mentira. La plata no pasará por los administradores. Administrarían la
salud, no los recursos. Como siempre, en toda reforma, se trata de cambiar un
problema mayor por uno menor. Prefiero a un secretario de salud departamental o
un gobernador, quienes por lo menos son visibles y rinden cuentas, que a un
gerente regional de, digamos Caprecom, que está capturado usualmente por un
grupo político y no le rinde cuentas a nadie.
¿Me acepta que los congresistas tienen montados feudos en la
salud?
Tengo que admitir lo obvio. Pero no son todos.
Si lo que usted pretende es acabar con los feudos políticos de la
salud, no veo cómo le van a aprobar en el Congreso esa reforma…
Algunos de los feudos de salud estaban enquistados en la Superintendencia de
Salud a través de las intervenciones. La Súper tiene más de 50 entidades
intervenidas, y muchos interventores tienen o tenían padrinos políticos. Eso lo
hemos empezado a desmontar y estamos pisando callos, lo acepto. Supongo que
algunos de los perjudicados están bravos y podrían torpedear la reforma. Pero
soy optimista en todo caso.
Depende. ¡Si son dueños de los gobernadores, van a quedar
felices!
No. Varios podrían oponerse a la reforma porque se sienten maltratados. Usted
empezó esta conversación diciendo que la reelección de Santos depende de la
reforma de la salud. Los colombianos están pidiendo a gritos un cambio.
Esperemos que esas grandes demandas sociales no sean obstaculizadas por algunos
congresistas que se sientan mal atendidos con sus pretensiones burocráticas.
No veo claro cómo se va a acabar esta corruptela…
Parar la corrupción no depende solamente del sistema de salud, sino también
de la justicia, de la descentralización, de los mercados políticos. Si los
colombianos seguimos eligiendo a los mismos corruptos que se roban el mismo
hospital cada tanto tiempo, los mismos que pasan de gerentes del hospital a la
alcaldía y viceversa, será muy difícil acabar con la corrupción. Extremaremos
los controles. Vamos a cambiar la forma como se ha venido eligiendo a los
gerentes de los hospitales públicos a través de unos concursos manipulados.
Ahora van a ser nombrados directamente por las autoridades territoriales.
Por los gobernadores… ¡Uyyy ministro! ¡Qué miedo!
Créame. Mucho mejor así que como viene funcionando. Hoy estamos en el peor de
los mundos. Muchos gerentes de hospital tienen plena autonomía, son pequeños
emperadores a quienes no controla nadie.
Yo entiendo que si la estructura política de este país es
descentralizada, pues hay que descentralizar. Pero por esa vía es mucho lo que
se roban…
La descentralización tiene defectos, pero no tiene marcha atrás. Deberíamos
aceptarlo de una vez por todas. Al menos deberíamos dejar atrás las
contradicciones más burdas. Les decimos a las entidades territoriales que se
comporten como adultas, pero las seguimos tratando como niñas. Hay una realidad
innegable: la gente y los hospitales están en el territorio. Los gobernadores
tendrán que jugar algún papel. O en los hospitales públicos o en la
administración de estos recursos.
¿Esta reforma no irá a poner a pelear a los gobernadores con los
alcaldes?
Históricamente, el régimen subsidiado fue manejado por los alcaldes. Eso fue
un desastre. Los alcaldes podrán participar de alguna manera. Pero son las
gobernaciones las que pueden administrar la salud y coordinar las redes. Ahora:
la administración del régimen subsidiado no va a ser para todas las
gobernaciones. Solo será para los que cumplan unas condiciones estrictas. Todas
estarán sujetas a controles y a una evaluación cada cierto tiempo.
¿Cómo va a reforzar la labor de vigilancia y control de la
Superintendencia de Salud, una entidad típicamente capturada por la
politiquería?
La Súper hoy está renaciendo, a cargo de un superintendente dedicado y
honesto. En la reforma le daremos más y mejores instrumentos.
¿Qué pasará con la medicina prepagada?
La reforma permitirá una mejor armonización del sistema de salud con la
medicina prepagada y las pólizas privadas. Hoy en día mucha gente paga dos veces
por la salud. Tiene su plan de beneficios de la EPS, compra el POS y compra
además una póliza de medicina prepagada que repite el cubrimiento. Esto es
injusto y ha impedido que se dinamice el sector de seguros voluntarios en un
país donde la clase media está creciendo. Con la reforma, la gente que quiere
comprar un seguro voluntario se podrá llevar la UPC, la prima actual, para
ayudarle así a pagar por el seguro.
¿Pero no se desmontará así la base de la salud
subsidiada?
Buena pregunta. Este mecanismo mantiene la solidaridad, pero permite que
quien quiera un mayor o mejor cubrimiento pueda comprarlo sin pagar dos veces.
Los que ganan más seguirán contribuyendo al sistema. Ahí está la clave.
Usted es economista. ¿Les consultó esta reforma a los
médicos?
Nos hemos reunido con varios de ellos y sus gremios. Varios de los temas
planteados son de su cosecha. Y esperamos que entiendan esta oportunidad de
cambio. Mañana martes tenemos otra reunión. En fin, empieza la
socialización.
¿Mejorará la remuneración de los médicos, que se quejan
bastante?
Al eliminar la integración vertical, los operadores pierden poder de mercado,
y este hecho debería producir una mejor remuneración de los servicios médicos y,
por lo tanto, de los trabajadores de la salud. Pero no todos los médicos están
mal remunerados. Lo que genera más insatisfacción es la gran brecha entre lo que
ganan algunos especialistas y lo que gana un médico general.
¿Esta reforma tiene vuelta atrás o solo admite aportes?
Creo que puede mejorar en el tránsito parlamentario.
O empeorar, como le pasó a la reforma de la justicia…
Creo que puede mejorar. Como ministro, me toca dar la pelea para defender sus
aspectos esenciales. Si la reforma se deforma sustancialmente, no valdría la
pena.
Pues ahora que conocemos la magnitud de la reforma, no veo cómo van a
meter los proyectos de salud y pensional al mismo tiempo en el
Congreso…
No planteo un enfrentamiento con el ministro Pardo. Pero sí creo que va a ser
difícil que el Congreso aborde dos temas de tal magnitud simultáneamente.
Resumen: los nuevos protagonistas de la salud en Colombia son tres:
el afiliador, recaudador y pagador, que es el Estado; el administrador (antigua
EPS), que define y gestiona la red, y el prestador, que son las clínicas y
hospitales. ¿Entre los tres se harán los pesos y contrapesos para que la salud
en Colombia sea eficiente?
Me gusta mucho el resumen. Eso es lo que buscamos, un nuevo equilibrio entre
esos pesos y contrapesos que se traduzca en una mejor calidad de los
servicios.
¿Qué posibilidades hay de que Misalud se nos convierta en otro seguro
social?
Ninguna. El seguro social cumplía los tres papeles. Hoy estarán
separados.
¿Cuándo espera que esté aprobada la reforma?
Debería estar aprobada en junio. El país no aguanta un debate de esta reforma
hasta diciembre.
¿Habrá mensaje de urgencia?
En mi opinión debería haberlo.
